Uma causa comum de diarréia...

Autor: Dr Adriano Pflug

Quadro Clínico:

A infecção por Clostridium difficile é causa comum de diarréia em adultos no ambiente hospitalar. O quadro clínico é variável e vai desde portadores assintomáticos, podendo passar por diarréia autolimitada, por colite (acompanhada de febre, leucocitose) e colite pseudomembranosa (dor intensa, maior prostação, tomografia de abdome já com espessamento de parede de cólon), chegando até mesmo a colite fulminante (choque séptico com insuficiência orgânica). Para o diagnóstico, no Brasil, o exame mais disponível é o enzima-imunoensaio de toxina A e/ou B. Por ser pouco sensível, caso o resultado seja negativo, a amostra de fezes deve ser submetida ao teste de amplificação de ácido nucléico, que é o teste mais sensível e especifico, porém caro e pouco disponível.

Tratamento:

O tratamento envolve controle hidroeletrolítico, suspensão de bloqueadores de bomba de prótons, redução ou suspensão de antibióticos de largo espectro, redução de opióides e suspensão de inibidores de trânsito intestinal como loperamida (por aumentarem o risco de megacólon tóxico).

A vancomicina oral (125mg de 6/6h por 10 dias) é o tratamento de escolha inicial tanto para as formas leves como graves. O metronidazol (500mg de 8/8h por 10 dias) é reservado para casos onde não haja disponibilidade de vancomicina oral. Caso a via oral não seja possível, preconiza-se metronidazol endovenoso.

O alto risco de recorrência é definido pela presença de ao menos dois dos seguintes fatores: idade maior que 65 anos, imunossupressão, infecção por cepas hipervirulentas, colite severa ou persistente (maior que cinco dias), antecedente de infecção por C. difficile no último ano, câncer, doença crônica, e uso contínuo de bloqueador de bomba de prótons.

Em pacientes de alto risco de recorrência está indicada a administração de Bezlotoxumab, um anticorpo monoclonal recombinante que bloqueia a ação da toxina B do C. difficile (ainda pouco disponível no Brasil). A melhor opção, para evitar recidiva, é na verdade, o transplante de microbiota fecal. Atualmente, recomenda-se uma dose única de capsula liofilizada pré- produzida. Tal abordagem, entretanto, é pouco empregada no país. A abordagem cirúrgica é reservada para os casos de colite fulminante ou grave sem resposta ao tratamento após 48h. Por apresentar menor mortalidade e boa eficiência, a ileostomia em alça com lavagem de cólon intra operatória e infusão luminal de vancomicina é preferida em vez de colectomia total.

Referências

Bouza E, Aguado JM, Alcalá L, Almirante B, Alonso-Fernández P, et al. Recommendations for the diagnosis and treatment of Clostridioides difficileinfection: An official clinical practice guideline of the Spanish Society of Chemotherapy (SEQ), Spanish Society of Internal Medicine (SEMI) and the working group of Postoperative Infection of the Spanish Society of Anesthesia and Reanimation (SEDAR). Rev Esp Quimioter. 2020 Apr;33(2):151-175.

Sobre o autor:

O Dr Adriano Pflug tem Doutorado pela FMUSP em Ensino Médico além de participar diariamente do desenvolvimento de médicos residentes e estudantes de medicina na Faculdade de Medicina da USP.

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