Apendicite Aguda Parte 1- Fim de dogmas no diagnóstico?

A apendicite aguda é a principal causa de abdome agudo (inflamatório) e a principal causa de

indicação cirúrgica em um serviço de emergência. Sua prevalência é de 7% na população geral e de 25% entre os pacientes com dor em fossa ilíaca direita, sendo um pouco mais comum entre os homens, com pico de incidência entre adolescentes e adultos jovens.

Este texto é baseado nos Guidelines de Jerusalém - Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines.

Esta é a primeira parte de uma série sobre apendicite aguda com foco no diagnóstico. Mas caso você seja daqueles que gosta de partir direto para o tratamento, basta ir direto para Apendicite Aguda Parte 2 - Tratamento: Guidelines de Jerusalém.

1. Apresentação clínica

A apendicite aguda apresenta-se essencialmente de duas formas:

1. Forma não complicada (80%): sem sinais de sepse, perfuração ou abscesso, independentemente do tempo entre o diagnóstico e a cirurgia.

2. Forma complicada (20%): sinais incipientes ou evidentes de sepse, perfuração ou abscesso, mesmo com apenas 24h do início dos sintomas.

Essa informação parece básica mas, na verdade, acaba indo contra um "dogma".

Tradicionalmente, considera-se que o tempo de inflamação do apêndice tem relação direta com o grau de complicação da doença. Nesse sentido, considera-se que o paciente com apendicite aguda que demora para ser operado acaba evoluindo com perfuração.

Entretanto, estudos mostram uma evolução difrerente, ou seja, o paciente que complica já abre o quadro com a complicação, e o paciente não complicado não se torna complicado com o passar do tempo. De uma certa forma, é possível abordar a apendicite aguda como duas doenças “diferentes”.

2. Diagnóstico de Apendicite Aguda

História e Exame Físico:

"Dor mesogástrica com irradiação para FID...." talvez seja a frase que a gente mais ouve na hora de pensar no diagnóstico da apendicite aguda. Esse padrão de dor está associado a uma sobreposição de uma dor tipo somática em fossa ilíaca direita a uma dor tipo visceral periumbilical (padrão dito “migratório”).

Mas é importante lembrar que isso acontece apenas em 60% dos casos! Ou seja, quase metade dos casos de apendicite aguda não tem essa descrição típica da dor. Então não fique muito "aderido" (afinal, este é um blog cirúrgico) a esse tipo de dor migratória para considerar o diagnóstico.

Outro sinal classicamente associado a apendicite aguda é o de Blumberg (descompressão brusca positiva na fossa iíaca direita. Porém, a sensibilidade desse sinal é de apenas 63%, ou seja, quase 40% dos pacientes com apendicite aguda terão um teste de Blumberg negativo! Isso significa que o sinal de Blumberg não tem acurácia suficiente para confirmar o diagnóstico de apendicite aguda.

E sabem todos aqueles outros sinais do exame físico que aprendemos para avaliar apendicite aguda? Rovsing, "maca-solo", Dunphy, etc... pasmem: nenhum desses sinais tem evidência diagnóstica para apendicite aguda e, portanto, não devem ser usados para defini-la.

Os pacientes com apendicite aguda frequentemente apresentarão anorexia, com náuseas e/ou vômitos que ocorrem após o início da dor abdominal (vômito que antecede a dor é classicamente sugestivo de GECA), um ou mais achados de SIRS (podendo apresentar sepse nos casos complicados), e dor à palpação de fossa ilíaca direita, com ou sem peritonite local.

Exames de imagem

Considerando que a maior parte dos pacientes com apendicite aguda são jovens, o exame de imagem inicial é a ultrassonografia de fossa ilíaca direita. Esse exame pode identificar espessamento e aumento do diâmetro do apêndice, densificação da gordura periapendicular, fecalito, coleções, entre outros.

Em casos em que a ultrassonografia não seja conclusiva, em idosos ou pacientes obesos, o exame inicial deve ser a TC de abdome e pelve com contraste IV. Sob a óptica do desempenho diagnóstico, não há dúvidas na literatura que a tomografia de abdome é superior à ultrassonografia, podendo ser a tomografia considerada como o exame padrão ouro.

Vale ressaltar que o contraste IV não é obrigatório, uma vez que estudos mostram uma boa sensibilidade da tomografia sem contraste no diagnóstico de apendicite aguda.

Agora, preparem-se para mais uma quebra de dogma: uma vez que não existe nenhum critério (isolado ou em grupo) com acurácia suficiente para diagnosticar a apendicite aguda, o diagnóstico não é clínico (necessita de imagem para atingir sensibilidade > 90%).

Confiram mais discussões sobre apendicite aguda no episódio 14 do nosso podcast "Mania de Cirurgia"

3. Escores de risco

AAS Score

Há vários escores de risco para auxiliar no diagnóstico da apendicite aguda. Você já deve ter ouvido falar, por exemplo, do RIPASA score e do Alvarado score. O escore mais atual e acurado é o AAS (Adult Appendicitis Score)

• AAS ≤ 10: baixo risco

• AAS 10-15: moderado risco

• AAS ≥ 16: alto risco

Importante: Os escores de risco têm validade apenas para liberar o paciente de baixo risco (sensibilidade alta, VPN alto, rule out). Eles não têm validade diagnóstica (mesmo elevados, não confirmam o diagnóstico).

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