Guia de como fazer uma prescrição perioperatória perfeita.

1. Introdução

A prescrição cirúrgica é uma ferramenta indispensável no manejo dos pacientes no período perioperatório. Este capítulo aborda os aspectos fundamentais da prescrição no pré-operatório e nos primeiros dias de pós-operatório, com enfoque em orientações sobre jejum, uso de antibióticos, analgesia, fluidos, e cuidados específicos. Com base em evidências e na prática clínica, apresentamos recomendações que otimizam a recuperação e previnem complicações.

2. Jejum e Nutrição no Período Pós-Operatório

O manejo do jejum e da nutrição no pós-operatório é crucial para estimular o peristaltismo, reduzir complicações como íleo paralítico e acelerar a recuperação.

• Evidências e Recomendações:

  • Jejum prolongado no pós-operatório não tem benefícios comprovados.

  • Implementar protocolos como ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), liberando dieta líquida ou leve nas primeiras 24 horas para cirurgias simples e entre 48-72 horas para procedimentos mais complexos.

  • Uso de chiclete e/ou café no POI (pós-operatório imediato) para estimular o peristaltismo e promover a recuperação do trato gastrointestinal.

• Exemplo de Manejo:

  • Para cirurgias abdominais sem anastomose: iniciar dieta líquida em 24 horas.

  • Anastomoses recentes ou pacientes com íleo: liberar líquidos claros após retirada da sonda nasogástrica ou quando distensão abdominal e dor reduzirem.

3. Fluidos Intravenosos e Manutenção Hídrica

O manejo adequado de fluidos intravenosos evita desidratação e previne complicações relacionadas ao balanço hídrico.

• Evidências e Práticas Comuns:

  • Para cirurgias menores: restringir fluidos a manutenção básica.

  • Em procedimentos maiores, monitorar o balanço hídrico e evitar sobrecarga.

• Fluidos Comumente Utilizados:

  • Solução de Ringer Lactato: 1.000 mL EV de 12/12 horas, ajustado ao peso e às perdas do paciente.

  • Soro Glicofisiológico (0,9% NaCl com 5% Glicose): 500 mL EV, de 8/8 horas, quando necessário para evitar hipoglicemia.

Quais itens são essenciais na prescrição perioperatória perfeita?

4. Antieméticos e Pró-cinéticos

O uso de antieméticos de rotina no pós-operatório é eficaz para prevenir náuseas e vômitos, enquanto os pró-cinéticos têm papel limitado em cirurgias abdominais.

• Recomendações Práticas:

  • Utilizar antieméticos como ondansetrona no POI (pós-operatório imediato)

  • Evitar pró-cinéticos rotineiros em cirurgias abdominais (ex.: bromoprida), substituindo por intervenções como mastigação de chicletes.

• Exemplo de Prescrição:

  • Ondansetrona (Vonau®): 4 mg EV ou VO, de 8/8 horas, conforme necessidade.

  • Metoclopramida (Plasil®): 10 mg EV de 6/6 horas, apenas para gastroparesia.

5. Profilaxia Trombótica

A profilaxia contra tromboembolismo venoso é uma das medidas mais importantes no cuidado perioperatório.

• Abordagem Padrão:

  • Iniciar a profilaxia precocemente, preferencialmente nas primeiras 6 a 12 horas após o término da cirurgia.

  • Ajustar a dose em pacientes obesos ou com função renal alterada.

• Medicação:

  • Enoxaparina (Clexane®): 40 mg SC, 1 vez ao dia.

  • Heparina Não Fracionada (Liquemine®): 5.000 UI SC, de 8/8 horas, para casos de maior risco.

6. Analgesia no Pós-Operatório

O controle eficaz da dor no pós-operatório é fundamental para a recuperação do paciente.

• Protocolos Comuns:

  • Analgésicos simples, como dipirona e paracetamol, são a base do tratamento, assim como antiinflamatórios não hormonais.

  • Em casos mais graves, associar opióides como tramadol.

• Exemplo de Prescrição:

  • Dipirona (Novalgina®): 1 g EV ou VO, de 6/6 horas.

  • Tramadol (Tramal®): 50 mg VO, de 12/12 horas, conforme necessidade.

7. Exemplo da Prescrição Perfeita

1. Nutrição e Jejum:

   • Iniciar dieta líquida em 24 horas para cirurgias simples, e conforme tolerância para casos mais complexos.

   • Estimular mastigação de chicletes por 15 minutos a cada 3 horas no POI.

2. Fluidos:

   • Ringer Lactato: 1.000 mL EV de 12/12 horas, ajustado ao peso.

   • Soro Glicofisiológico: 500 mL EV de 8/8 horas, se necessário.

3. Antieméticos:

   • Ondansetrona: 4 mg EV ou VO, de 8/8 horas.

   • Metoclopramida: 10 mg EV de 6/6 horas, apenas em gastroparesia.

4. Profilaxia Trombótica:

   • Enoxaparina: 40 mg SC, 1 vez ao dia.

   • Heparina Não Fracionada: 5.000 UI SC, de 8/8 horas.

5. Analgesia:

   • Dipirona: 1 g EV ou VO, de 6/6 horas.

   • Tramadol: 50 mg VO, de 12/12 horas, conforme necessidade.