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Visão crítica de segurança é, de fato, segura?
A pergunta que não se resolve com mais estudos
Poucos temas em cirurgia biliar geram tanta pergunta recorrente quanto a visão crítica de segurança (VCS). Ela é obrigatória? Não obtê-la é, por si só, erro técnico? Precisa estar descrita na descrição cirúrgica?
A resposta honesta é que essa discussão não se resolve acumulando mais estudos — e entender por que isso acontece é um exercício de interpretação crítica mais útil do que a resposta em si.
O que é a VCS, em três critérios
A VCS é um método de identificação de alvo, e os alvos são o ducto cístico e a artéria cística. Ela exige três elementos, e não vale dois de três: o triângulo hepatocístico limpo de gordura e tecido fibroso; o terço inferior da vesícula descolado do leito hepático, expondo a placa cística; e duas estruturas — apenas duas — chegando até a vesícula.
O contraste é com a técnica infundibular, em que o ducto cístico é identificado pela transição em funil do infundíbulo. Sob inflamação e fusão inflamatória, o hepatocolédoco pode se justapor à parede da vesícula e produzir um "falso infundíbulo" — uma ilusão visual convincente de que o colédoco é o cístico. A VCS é menos suscetível a essa armadilha porque exige mais exposição: ou a anatomia se esclarece, ou fica evidente que ela não vai se esclarecer, e aí entra uma estratégia de saída.
2017: por que não havia ensaio randomizado?
Em um Surgical Perspective publicado no Annals of Surgery em 2017, Strasberg e Brunt sustentaram que, apesar de amplamente aceita e ensinada, a VCS não era o único método de identificação ductal dentro do padrão de cuidado. Os argumentos eram estruturais:
A evidência de superioridade da VCS era de nível 4 — séries de casos.
Livros-texto de cirurgia divergiam sobre recomendá-la como método de escolha.
Nenhuma conferência de consenso havia publicado diretriz nesse sentido.
Muitos cirurgiões em atividade usavam e confiavam em outros métodos.
E havia a explicação metodológica central: a lesão de via biliar tem características simultâneas de doença rara e doença comum. O volume é enorme — a diretriz de 2020 estima entre 750.000 e 1.000.000 de colecistectomias por ano só nos Estados Unidos, com taxas de lesão maior entre 0,15% e 0,36%, o que corresponde a algo entre 2.300 e 3.000 lesões anuais naquele país. Com um evento tão raro, um ensaio randomizado exigiria por volta de 4.500 pacientes por braço. Por isso quase tudo o que se sabe sobre lesão biliar vem não de séries de colecistectomias, mas de séries das próprias lesões.
2020: o consenso chegou — e classificou a recomendação como opinião de especialista
A conferência antecipada no artigo de 2017 aconteceu em Boston, em outubro de 2018, e resultou na diretriz multissocietária publicada no Annals of Surgery em 2020, elaborada por SAGES, AHPBA, IHPBA, SSAT e EAES com metodologia GRADE, cobrindo 18 perguntas-chave em seis grandes temas. Brunt presidiu o processo; Strasberg integrou o grupo diretor. Consenso foi alcançado em 17 das 18 perguntas.
A Questão 1 foi exatamente sobre identificação anatômica. A recomendação: sugere-se que os cirurgiões usem a visão crítica de segurança para identificação do ducto cístico e da artéria cística — classificada como opinião de especialista.
O resumo de evidência é explícito: não foi identificada evidência comparativa direta favorecendo a VCS sobre outros métodos. A meta-análise restrita a coortes de braço único com 400 casos ou mais encontrou incidência agrupada de lesão de 2 por milhão com VCS (4 estudos, 5.446 casos) contra 1,5 por 1.000 com técnica infundibular (3 estudos, 10.060 casos) — comparação que o próprio grupo classificou como de alto risco de viés, por falta de intercambialidade entre as populações.
Vale registrar a proporção: em todo o documento, apenas duas recomendações foram fortes — o uso de imagem biliar intraoperatória diante de anatomia incerta ou suspeita de lesão, e o encaminhamento de lesão confirmada ou suspeita a equipe hepatobiliar experiente. A VCS não está entre elas.
O detalhe que muda a leitura: a busca se encerrou em agosto de 2017
A diretriz informa a data de fechamento da busca sistemática: agosto de 2017. Ou seja, o acervo que a sustenta é essencialmente o mesmo que Strasberg e Brunt tinham diante de si quando escreveram, naquele mesmo ano, que a VCS não podia ser considerada o único método aceitável.
E a perspectiva de 2017 aparece na lista de referências da diretriz, citada justamente para embasar o cálculo de tamanho amostral que inviabiliza o ensaio randomizado.
Isso não desqualifica a diretriz — apenas explica por que ela não poderia ter chegado a outra conclusão sobre o nível de evidência. Um consenso formal não cria evidência nova; ele organiza, gradua e legitima a que existe.
A justificativa do painel para a Questão 1 é transparente quanto a isso. O grupo registra que os estudos disponíveis não foram desenhados para responder à efetividade da VCS; que a análise dos eventos de lesão implica métodos de identificação diferentes da VCS em praticamente todos os casos avaliados; que a VCS é atingível na maioria das tentativas — entre 85% e 95%, segundo os estudos revisados; e que não há evidência de que o esforço razoável para obtê-la cause dano. A conclusão do painel, em essência, é que usar a VCS é a conduta lógica. Não que ela seja comprovadamente superior.
O que a diretriz recomendou além da VCS
Alguns pontos práticos que costumam passar despercebidos:
Quando a VCS não é obtida: sugere-se colecistectomia subtotal em vez de colecistectomia total pela técnica fundus-first, quando a anatomia biliar não puder ser definida com clareza por outros métodos (opinião de especialista).
Pausa de verificação: a evidência foi considerada insuficiente para uma recomendação formal, mas o painel sugere, como boa prática, uma pausa momentânea para o cirurgião confirmar consigo mesmo que os três critérios foram atingidos, antes de clipar ou seccionar qualquer estrutura ductal ou arterial (opinião de especialista).
Documentação da VCS: nenhuma recomendação foi emitida. Esta foi a única das 18 perguntas que não alcançou consenso. Houve resistência explícita dos participantes por implicações medicolegais, além de preocupações com viabilidade e aceitabilidade. Chegou-se a discutir uma redação mais branda — encorajar a fotodocumentação em par ou o vídeo — mas nem essa versão passou.
Fluorescência com verde de indocianina: pode ser considerada como adjuvante à luz branca, com recomendação condicional e certeza muito baixa. O painel acrescentou uma ressalva em forma de opinião de especialista: apoiar-se na fluorescência não substitui boa dissecção e boa técnica de identificação.
Educação e coaching em VCS: recomendação condicional, certeza muito baixa. Na justificativa, o painel registra um dado incômodo — a evidência disponível sugere que a maioria dos cirurgiões não obtém a VCS de rotina.
O dado brasileiro: 80% de obtenção e um estudo sem poder
Um estudo prospectivo publicado no ABCD — Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva em 2024 acompanhou 309 colecistectomias consecutivas com fotodocumentação da VCS, avaliada pela própria cirurgiã e posteriormente por especialistas em cirurgia hepatobiliar.
A VCS foi obtida em 79,9% dos casos, e nesse grupo não houve complicações cirúrgicas. Os fatores associados à não obtenção foram colecistite aguda, sexo masculino e cirurgias abdominais prévias. Três pacientes precisaram de colecistectomia subtotal por inflamação grave.
O achado que mais interessa aqui é o negativo: não houve correlação estatística entre identificação da VCS e complicações cirúrgicas. Esse resultado não indica que a VCS não funcione. Ele demonstra, na prática e com dados nacionais, exatamente o argumento de 2017 — nenhuma série desse porte tem eventos suficientes para responder à pergunta.
Como ler isso na prática
O que mudou entre 2017 e 2020 não foi a força da evidência. Foi o status normativo. Passou a existir um documento formal, assinado por cinco sociedades, orientando o uso da VCS. A base de sustentação continua sendo raciocínio indireto de duas naturezas: séries grandes com uso rotineiro da VCS mostram taxas de lesão abaixo do esperado; e análises de casos de lesão mostram que, em praticamente todos, a VCS não havia sido atingida.
Isso é suficiente para orientar conduta. Não é suficiente para transformar a VCS em critério isolado de julgamento retrospectivo de um caso — leitura que o próprio painel evitou fazer quando se recusou a recomendar documentação obrigatória.
Quatro leituras que valem para muito além deste tema:
Ausência de evidência de alto nível não é evidência de ineficácia. Quando o desfecho é raro, o ensaio randomizado é inviável, e "opinião de especialista" pode ser o teto metodológico daquele tema.
Força da recomendação e certeza da evidência são eixos independentes. Na diretriz de 2020, a recomendação forte sobre imagem intraoperatória convive com certeza muito baixa — o GRADE permite isso em cenários de risco catastrófico.
Desfecho substituto não é desfecho. A própria diretriz registra, na seção de limitações, que proxies como "identificar a anatomia" podem ser usados, mas o grau de correlação com a ocorrência real de lesão é desconhecido.
Estudo negativo exige a pergunta do poder antes da pergunta do significado. Diante de "não houve diferença", a primeira coisa a checar é se havia como haver.
Essas leituras adicionais só podem ser extraidas quando a gente aprende a ler e interpretar um artigo científico de cirurgia. É exatamente o que a gente ensina a fazer no nosso curso Cirurgia Baseada em Evidências (adquira o curso com 15% de desconto clicando aqui).
Referências
Strasberg SM, Brunt LM. The Critical View of Safety: Why It Is Not the Only Method of Ductal Identification Within the Standard of Care in Laparoscopic Cholecystectomy. Annals of Surgery. 2017;265(3):464-465. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002054
Brunt LM, Deziel DJ, Telem DA, Strasberg SM, et al; Prevention of Bile Duct Injury Consensus Work Group. Safe Cholecystectomy Multi-society Practice Guideline and State of the Art Consensus Conference on Prevention of Bile Duct Injury During Cholecystectomy. Annals of Surgery. 2020;272(1):3-23. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000003791
Blitzkow ACB, Freitas ACT, Coelho JCU, et al. Critical view of safety: a prospective surgical and photographic analysis in laparoscopic cholecystectomy – does it help to prevent iatrogenic lesions? ABCD Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva. 2024;37. https://doi.org/10.1590/0102-6720202400034e1827
SAGES Safe Cholecystectomy Program. https://www.sages.org/safe-cholecystectomy-program/
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