Apendicite Aguda: Opções atuais de tratamento

A apendicite aguda é uma das emergências cirúrgicas mais comuns e, por décadas, foi tratada de maneira quase exclusivamente operatória. No entanto, novos estudos sugerem abordagens alternativas, incluindo o tratamento clínico em determinados casos.

O objetivo deste texto é discutir as indicações e contraindicações da cirurgia e do tratamento não operatório, abordando diferentes cenários baseados na experiência clínica e na literatura mais recente.

O tratamento padrão da apendicite: cirurgia videolaparoscópica

A abordagem cirúrgica permanece a recomendação primária para apendicite aguda não complicada, especialmente em pacientes jovens e sem comorbidades. A apendicectomia videolaparoscópica é a técnica preferencial, pois oferece menor tempo de internação, menor taxa de infecção de sítio cirúrgico e recuperação mais rápida.

A urgência da cirurgia, porém, tem sido revisitada: casos de apendicite não complicada podem ser operados de maneira eletiva, evitando procedimentos noturnos e potencialmente reduzindo riscos associados a uma equipe cirúrgica fatigada.

Novos estudos estão contestando a posição dogmática de tratamento cirúrgico da apendicite aguda.

Tratamento não operatório da apendicite não complicada

Estudos como o APPAC Trial e o CODA Trial analisaram o uso exclusivo de antibióticos no tratamento de apendicite não complicada, mostrando uma taxa de sucesso de aproximadamente 80%. No entanto, cerca de 30% a 40% dos pacientes apresentam recidiva nos cinco anos seguintes.

Os critérios para indicar esse tratamento incluem:

• Diagnóstico bem definido de apendicite aguda não complicada;

• Ausência de fecalito na tomografia;

• Paciente jovem e sem imunossupressão;

• Capacidade de monitoramento clínico adequado.

Embora a não inferioridade do tratamento clínico tenha sido demonstrada, sua aplicação ainda esbarra na cultura cirúrgica e na aceitação do paciente. A decisão deve ser compartilhada, enfatizando que, embora o tratamento antibiótico possa evitar uma cirurgia inicial, há um risco considerável de recidiva.

Apendicite complicada: quando evitar a cirurgia imediata

Nos casos de apendicite complicada, ou seja, aqueles com abscesso periapendicular ou peritonite localizada, a cirurgia imediata pode aumentar o risco de conversão para colectomia e complicações como fístulas e lesão de alça. O tratamento inicial geralmente envolve:

• Drenagem percutânea guiada por imagem, quando há coleção bem definida;

• Antibioticoterapia para controle da infecção;

• Acompanhamento clínico rigoroso para avaliar a evolução do quadro.

A conduta posterior nesses pacientes pode incluir a apendicectomia de intervalo, especialmente em pacientes acima de 40 anos, devido ao risco aumentado de neoplasia oculta.

Drenagem percutânea guiada por imagem na apendicite complicada

A drenagem percutânea guiada por imagem é uma estratégia essencial no manejo de pacientes com apendicite complicada, particularmente na presença de abscessos periapendiculares. Essa abordagem minimamente invasiva tem se tornado uma alternativa preferida à cirurgia de emergência em determinados casos, reduzindo o risco de complicações intraoperatórias e permitindo uma resolução mais controlada da infecção antes de uma possível apendicectomia de intervalo.

Indicações

A drenagem percutânea está indicada em pacientes com:

• Apendicite aguda complicada com abscesso ≥3 cm na tomografia;

• Quadro clínico estável, sem sinais de peritonite difusa;

• Pacientes com alto risco cirúrgico, como idosos e imunossuprimidos;

• Presença de abscesso bem delimitado, acessível por punção percutânea.

Técnica

O procedimento é realizado sob orientação de ultrassonografia ou tomografia computadorizada, permitindo a introdução precisa do cateter de drenagem no interior da coleção purulenta. O material drenado deve ser enviado para cultura, visando a otimização da antibioticoterapia. O cateter pode permanecer por dias a semanas, dependendo da resposta clínica, sendo retirado quando houver redução significativa da drenagem e resolução do abscesso na imagem de controle.

Vantagens

A drenagem percutânea apresenta diversas vantagens quando comparada à cirurgia de urgência em pacientes com abscesso apendicular:

• Evita uma cirurgia em cavidade contaminada, reduzindo o risco de complicações como fístulas e necessidade de colectomia direita;

• Melhora a condição clínica do paciente, permitindo uma cirurgia eletiva em condições mais favoráveis;

• Reduz o tempo de internação e recuperação, especialmente em pacientes que evoluem bem sem necessidade de cirurgia posterior.

Limitações e contraindicações

Nem todos os casos de apendicite complicada são candidatos à drenagem percutânea. As contraindicações incluem:

• Abscessos pequenos (<3 cm), que podem responder apenas à antibioticoterapia;

• Presença de peritonite difusa, indicando a necessidade de abordagem cirúrgica imediata;

• Dificuldade técnica para acesso seguro ao abscesso, principalmente em localizações retrocecais profundas ou junto a estruturas vasculares importantes.

Apendicectomia de intervalo

Após a resolução do quadro infeccioso, a realização de uma apendicectomia de intervalo deve ser considerada, especialmente em pacientes acima de 40 anos, devido ao risco de neoplasia oculta. Em alguns casos, a ressecção pode ser evitada, desde que haja acompanhamento clínico rigoroso e ausência de sintomas recorrentes.

Apendicite e suspeita de neoplasia

A apendicite em pacientes acima de 50 anos, com espessamento de parede do ceco e abscesso retrocecal, pode sugerir um adenocarcinoma de cólon como fator desencadeante. Nestes casos, a conduta mais segura é evitar a apendicectomia isolada, optando por uma colectomia direita oncológica após estabilização clínica.

A drenagem percutânea pode ser evitada quando há suspeita de neoplasia devido ao risco de disseminação tumoral ao longo do trajeto do dreno.

Apendicectomia de intervalo: para quem indicar?

Para pacientes tratados inicialmente de forma conservadora, a necessidade de apendicectomia posterior ainda é debatida. O racional para essa abordagem inclui:

1. Prevenção de recidiva, que ocorre em cerca de 20% dos pacientes;

2. Investigação de neoplasia oculta, mais frequente em pacientes acima de 40 anos;

3. Resolução definitiva do quadro, especialmente em pacientes sintomáticos.

A colonoscopia é frequentemente recomendada antes da cirurgia em pacientes com mais de 40 anos para descartar neoplasia colorretal.

Conclusão

O manejo da apendicite aguda evoluiu, e a decisão entre cirurgia imediata, tratamento clínico ou apendicectomia de intervalo deve ser individualizada. A compreensão da história natural da doença e a interpretação criteriosa da literatura são fundamentais para oferecer a melhor abordagem a cada paciente.

Referências

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