Entre o queijo suíço e o cockpit estéril: o que realmente garante a segurança em uma sala de cirurgia?

O caos sob as luzes do foco

A sala de cirurgia é um ecossistema de alta pressão, onde a precisão técnica e a tecnologia de ponta se encontram sob as luzes do foco. Frequentemente, buscamos na aviação o modelo ideal de segurança, tentando mimetizar seu rigor e seus protocolos. No entanto, uma pergunta persiste: por que, mesmo com profissionais de elite e checklists rigorosos, eventos adversos continuam a ocorrer? A resposta não está apenas na habilidade manual do cirurgião, mas em uma rede invisível de fatores humanos e interações sistêmicas. Para garantir a segurança em cirurgia do paciente, precisamos entender que o erro não é um ponto final, mas o resultado de uma sequência de falhas que o sistema não foi capaz de interceptar.

O erro não é de uma pessoa, é do sistema (a teoria do queijo suíço)

Ao analisarmos por que as coisas dão errado, recorremos à teoria de James Reason: o modelo do queijo suíço. Imagine várias fatias de queijo dispostas em série, onde cada fatia representa uma barreira de segurança — o cirurgião, o anestesista, a enfermagem, o equipamento e o protocolo. Os furos no queijo são falhas latentes. O evento adverso só atinge o paciente quando esses furos se alinham perfeitamente, permitindo que a trajetória do erro atravesse todas as defesas.

Um exemplo bizarro e real ilustra a falha na barreira física: o caso em que uma mangueira de co2 foi conectada à saída de o2 durante uma laparoscopia, provocando um incêndio ao acionarem o bisturi elétrico. Aqui, o conceito de poka-yoke (à prova de erros) da engenharia falhou ou foi inexistente; o ideal seria que os conectores tivessem formas incompatíveis — um triângulo e um círculo — tornando a conexão errada fisicamente impossível. Quando a barreira física falha, dependemos das barreiras humanas e sociais para interromper a trajetória do desastre.

“a ideia do queijo suíço é esta: aumente a quantidade de barreiras e diminua a chance de os buracos se alinharem. O evento adverso não é culpa de um indivíduo isolado em 90% das vezes; é uma sequência de fenômenos ambientais, sociais e técnicos que, em conjunto, levam ao dano.”

Porque a cirurgia é “complexa” e não apenas “complicada”

Existe uma distinção crucial que separa a engenharia da medicina: a diferença entre sistemas complicados e complexos. Um computador ou um robô cirúrgico são sistemas complicados. Eles possuem milhares de etapas, mas são previsíveis. Se você der o mesmo input, obterá invariavelmente o mesmo output.

Já a cirurgia em si é um sistema complexo, pois envolve biologia. Em sistemas biológicos, o mesmo input (um medicamento ou uma manobra) pode gerar outputs distintos devido à variabilidade do organismo. É por isso que o bom senso não é uma “habilidade interpessoal”, mas um requisito técnico. Em um cenário complexo e probabilístico, seguir o manual é a base, mas a capacidade de adaptação da equipe é o que salva vidas quando a biologia não segue o script.

A visão de túnel: quando o cérebro “desliga” o monitor

O fenômeno de channel overload (sobrecarga de canais) é um mecanismo fisiológico de defesa. Quando o cirurgião enfrenta um desafio extremo — como um sangramento axilar profuso que exige tamponamento imediato — o cérebro concentra toda a memória de trabalho naquele ponto, anulando estímulos periféricos. É a “visão de túnel”. O cirurgião, literalmente, para de ouvir o monitor e de perceber movimentos na sala.

Nesse momento, a segurança depende da diversidade da equipe. Possuir uma equipe com perfis diferentes — e não apenas um grupo perfeitamente coeso e silencioso — é o que quebra o túnel. O anestesista e a enfermagem funcionam como os olhos e ouvidos que o cirurgião perdeu. É como o motorista que baixa o rádio ao dirigir sob chuva forte: ele precisa liberar carga mental para o que é crítico, confiando que o “copiloto” cuidará do mapa e dos sinais de perigo ao redor.

Comunicação em alça fechada: o poder de repetir o óbvio

A comunicação em alça fechada (closed-loop communication) é a ferramenta mais eficaz para evitar erros de interpretação. O processo é simples: comando -> repetição (callback) -> confirmação. Sem isso, pedidos vagos como “peça um exame” podem resultar em catástrofes, como o caso real em que um paciente recebeu uma drenagem trans-hepática (dtph) invasiva quando a indicação correta era uma simples endoscopia, apenas porque a alça de comunicação nunca foi fechada.

Neurologicamente, o cérebro humano é programado para ignorar ruído branco, mas reage intensamente a mudanças de tom (do agudo para o grave) e, principalmente, ao próprio nome. É o “fenômeno do coquetel”: você pode estar em um shopping barulhento, mas se alguém gritar seu nome, seu cérebro recruta atenção imediata.

“Ouvir o próprio nome é o gatilho neurológico mais forte para recrutar a atenção. Usar o nome do colega ativa a oxitocina e garante que ele saia do modo automático para processar o comando. O callback permite corrigir o erro antes que ele vire ação: se eu peço gaze e você entende compressa, a correção acontece no som das palavras.” — Diego Adão

O dilema da música: entre o fluxo e a distração

A música no centro cirúrgico deve ser manejada com a precisão de um escalpelo. Na aviação, o conceito de “cockpit estéril” proíbe qualquer distração em momentos críticos como decolagem e pouso. Na cirurgia, isso equivale aos tempos de dissecção nobre ou instabilidade hemodinâmica: silêncio absoluto é obrigatório.

No entanto, em momentos de “voo de cruzeiro” — tarefas monótonas e repetitivas, como a sistematização exaustiva de fixação de uma tela de hérnia (perímetro, cruz, reforços) — a música pode ser benéfica. Ela ajuda a manter a fluidez, reduz a fadiga cognitiva e evita que a equipe ceda à monotonia. O segredo está na leitura do momento: o cirurgião deve ter a sensibilidade de silenciar a sala quando o “tempo voa” e permitir o ritmo quando a técnica se torna mecânica.

Conclusão: a busca pelo “quase erro” (near miss)

O objetivo de um sistema de segurança não é a perfeição, pois o erro é inerente ao ser humano. O objetivo é a resiliência: transformar o erro em um near miss (quase erro). Às vezes, essa última barreira é a pura perseverança humana, exemplificada pela “manobra de utley” ou a história do “pequeno holandês” (little dutch boy), que salvou a cidade ao tapar o furo do dique com o próprio dedo. Na cirurgia, isso se traduz no profissional que mantém o dedo em uma fístula traqueal a noite inteira para evitar uma catástrofe.

Segurança não é a ausência de falhas, mas a presença de defesas redundantes e a consciência de que somos falíveis. Em um sistema onde o erro é estatisticamente certo, a pergunta permanece: você confia mais na sua habilidade individual ou nas barreiras que construiu ao seu redor?

https://www.youtube.com/watch?v=RFZC_X0kLGc