Nutrição enteral para adultos hospitalizados

Autores: Leah Gramlich, M.D., Peggi Guenter,Ph.D., R.N. Fonte: N Engl J Med 2025;392:1518-30 DOI: 10.1056/NEJMra2406954

Introdução

A nutrição enteral é definida como o fornecimento de nutrientes essenciais por meio de sonda enteral para prevenir ou tratar a desnutrição relacionada a doenças em pacientes incapazes de consumir nutrientes adequados por via oral. A interação entre ingestão alimentar insuficiente e inflamação, característica da desnutrição relacionada a doenças, influencia a resposta à terapia nutricional médica, incluindo a nutrição enteral. Ensaios clínicos randomizados realizados nos últimos 15 anos, principalmente em pacientes criticamente enfermos, e estudos recentes com pacientes médicos e cirúrgicos não críticos, aprimoraram o entendimento atual sobre nutrição enteral. Este artigo revisa a nutrição enteral no contexto da desnutrição relacionada a doenças, apresenta evidências para seu uso em pacientes internados e discute considerações práticas.

Cuidados nutricionais para pacientes internados

A desnutrição relacionada a doenças é uma síndrome complexa caracterizada por ingestão inadequada de nutrientes, utilização insuficiente de nutrientes e inflamação sistêmica relacionada à doença, resultando em alterações na composição corporal e redução da função física. Está associada a altos riscos de desfechos adversos, como mortalidade, internações prolongadas, readmissões hospitalares e elevados custos de saúde.

Globalmente, 30 a 45% dos adultos internados apresentam desnutrição na admissão. Dados recentes indicam que a nutrição enteral foi utilizada em 5,2% e 4,9% dos pacientes desnutridos internados nos Estados Unidos e na Europa, respectivamente, destacando a necessidade de identificar esses pacientes para prevenir declínio nutricional, utilizando nutrição enteral quando apropriado. Na unidade de terapia intensiva (UTI), a maioria dos pacientes recebe nutrição enteral, enquanto até 1 em 20 pacientes médicos ou cirúrgicos não críticos a utiliza. O estudo EFFORT demonstrou que a terapia nutricional médica individualizada em pacientes com risco nutricional, não recebendo nutrição enteral, resultou em maior ingestão calórica e proteica diária (22 vs. 18 kcal/kg/dia e 0,8 vs. 0,7 g de proteína/kg/dia, respectivamente) e menor probabilidade de desfechos adversos (odds ratio ajustado, 0,79; IC 95%, 0,64-0,97; P=0,02).

Fisiopatologia da desnutrição e resposta inflamatória aguda

A desnutrição relacionada a doenças em pacientes internados é multifatorial, envolvendo redução do apetite, endocrinopatias, perda muscular por imobilidade, idade avançada, efeitos adversos de tratamentos, polifarmácia e inflamação relacionada à doença. A doença aguda supera as respostas adaptativas à inanição, que normalmente preservam a massa muscular e reduzem o gasto energético. A inflamação afeta o metabolismo por meio da liberação de citocinas pró-inflamatórias (como fator de necrose tumoral α, interleucina-6 e interleucina-1β) e proteína C-reativa (PCR). A ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal leva à liberação de cortisol e catecolaminas, aumento da glicogenólise, gliconeogênese hepática e resistência periférica à insulina. No estudo EFFORT, uma análise de subgrupo mostrou ausência de benefício da terapia nutricional em pacientes com níveis de PCR superiores a 100 mg/L (odds ratio ajustado para morte em 30 dias, 1,32; IC 95%, 0,70-2,50; P=0,39), sugerindo que a inflamação compromete a eficácia da terapia. Na UTI, as respostas metabólicas são proporcionais à gravidade da doença, com redução do gasto energético e alterações no metabolismo de macronutrientes durante a fase aguda, priorizando a oferta de glicose a órgãos vitais. A degradação proteica excessiva ocorre pela hiperativação da via ubiquitina-proteassoma, com perda muscular rápida na primeira semana, mais grave em casos de falência multiorgânica. Durante a fase de recuperação, as respostas metabólicas se normalizam, e as reservas de proteína e gordura são gradualmente repostas.

Nutrição enteral em populações específicas

Nutrição enteral na UTI

Pacientes na UTI frequentemente recebem subalimentação, com 50 a 60% das metas energéticas e proteicas recomendadas na primeira semana. O estudo CALORIES (2400 pacientes) comparou nutrição enteral e parenteral isocalórica iniciada em 3 dias após admissão na UTI, sem diferença significativa na mortalidade em 30 dias. O estudo NUTRIREA-2 (2410 pacientes em choque e ventilação mecânica) comparou nutrição enteral e parenteral isocalórica iniciada em 24 horas, com meta de 20-25 kcal/kg/dia, sem diferença na mortalidade em 30 dias, mas com mais complicações digestivas na nutrição enteral. Três ensaios randomizados comparando doses baixas e altas de nutrição enteral na fase aguda (6, 14 ou 28 dias) não mostraram redução na mortalidade com doses mais altas, sugerindo potencial dano. O estudo NUTRIREA-3 (3044 pacientes em choque e ventilação mecânica) comparou nutrição de alta dose (25 kcal/kg/dia e 1,0-1,3 g de proteína/kg/dia) com baixa dose (6 kcal/kg/dia e 0,2-0,4 g de proteína/kg/dia) na primeira semana, mostrando maior tempo de internação na UTI e mais complicações no grupo de alta dose. O uso de calorimetria indireta para guiar a entrega de energia, comparado a equações preditivas, não reduziu significativamente a incidência de infecções (P=0,17). O estudo EFFORT Protein (1301 pacientes) comparou alta dose de proteína (≥2,2 g/kg/dia) com dose usual (≤1,2 g/kg/dia), sem redução no tempo de alta hospitalar (hazard ratio, 0,91; IC 95%, 0,77-1,07; P=0,27) ou mortalidade, sendo prejudicial em pacientes com lesão renal aguda e escores elevados de falência orgânica.

Nutrição enteral em medicina e cirurgia

Em pacientes médicos e cirúrgicos não críticos, a subalimentação pode ser prejudicial. Um estudo com 1024 pacientes mostrou que ingestão alimentar abaixo de 70% das necessidades estimadas aumentou o risco de infecção (odds ratio, 2,26; IC 95%, 1,24-4,11). Em pacientes médicos com múltiplas comorbidades e risco de desnutrição, a nutrição enteral reduziu a incidência de complicações (20,3% vs. 28,1%; P=0,009), sendo um fator protetor (odds ratio, 0,54; P<0,001). O estudo OPENS (321 pacientes com acidente vascular cerebral grave) comparou nutrição enteral hipocalórica (40-60% das necessidades), plena (70-100%) e plena modificada (com procinéticos), sendo interrompido precocemente devido à maior mortalidade em 90 dias no grupo hipocalórico (34% vs. 17%; odds ratio ajustado, 2,89; IC 95%, 1,46-5,72; P=0,002). Em pacientes cirúrgicos, a quantidade de energia fornecida no pós-operatório afeta os desfechos. Uma metanálise da Cochrane mostrou vantagens da nutrição enteral precoce em comparação com a tardia. Um estudo com pacientes submetidos a cirurgia abdominal maior comparou nutrição parenteral suplementar precoce (dia 3 pós-operatório) com tardia (dia 8), com maior entrega energética (26 vs. 15 kcal/kg/dia) e menos infecções nosocomiais no grupo precoce (diferença de risco, 9,7 pontos percentuais; IC 95%, 0,9-18,5; P=0,04). Em pacientes com câncer de esôfago submetidos a esofagectomia, a nutrição enteral iniciada em 48 horas reduziu infecções pulmonares em comparação com início após 72 horas (P=0,008).

Considerações práticas no uso da nutrição enteral

Acesso enteral

A escolha da via de acesso enteral depende da doença, anatomia e função gastrointestinal e duração prevista da terapia. Tubos nasoentéricos de curto prazo (até 6 semanas) são colocados via narinas, com ponta no estômago, duodeno ou jejuno. A alimentação pós-pilórica reduz aspiração pulmonar, refluxo gástrico, pneumonia e complicações gastrointestinais, além de atingir metas nutricionais mais rapidamente (P<0,05). Tubos de pequeno calibre (8-12 French) são mais confortáveis, mas propensos a obstrução, enquanto tubos de maior calibre (≥14 French) são mais rígidos e menos propensos a obstrução. Para nutrição enteral prolongada (>4-6 semanas), considera-se a colocação de tubos de longo prazo, preferencialmente por via endoscópica, que apresenta menor risco de eventos adversos, morte e readmissão.

Atendimento aos requisitos nutricionais

Fórmulas enterais geralmente atendem às necessidades de micronutrientes e proteínas com entrega de pelo menos 1500 kcal/dia. Contudo, a dose mais comum é de 1000 kcal/dia, podendo requerer suplementação de proteína e micronutrientes. Existem diversas fórmulas comerciais com variações em concentração, composição de macro e micronutrientes, teor de fibras e outros nutrientes.

Administração e segurança

A alimentação contínua assistida por bomba é o método mais comum, iniciada lentamente e avançada gradualmente, monitorando desequilíbrios eletrolíticos. Estratégias para reduzir danos incluem controle glicêmico, tratamento do síndrome de realimentação (hipofosfatemia, hipocalemia, hipomagnesemia) com suplementação e aumento gradual de calorias, uso de conectores específicos (ENFit) para prevenir conexões erradas e eliminação da medição de resíduos gástricos, que aumenta a entrega de nutrição enteral sem maior risco de pneumonia associada à ventilação. A alimentação baseada em volume, ajustando taxas para atingir o volume prescrito em 24 horas, é superior à baseada em taxa para atingir metas calóricas.

Conclusões

A nutrição enteral é amplamente utilizada na UTI e também é relevante em pacientes médicos e cirúrgicos não críticos. Sua principal função é prevenir e tratar deficiências nutricionais que contribuem para a desnutrição relacionada a doenças e suas consequências. A administração requer cuidados multidisciplinares e abordagem centrada no paciente. O entendimento do metabolismo de nutrientes durante doenças agudas e os efeitos da nutrição enteral em pacientes internados continua a evoluir. Resumo gerado por IA a partir do texto original e revisado por pares.