O Problema em como vemos erros na Medicina de Emergência

Introdução

Os esforços para melhorar a segurança do paciente na medicina de emergência (EM) têm se mostrado insuficientes, em grande parte devido ao foco excessivo no conceito de "erro médico".

Uma publicação recente de Ladell etl a. discute os assunto. O artigo argumenta que a categorização de eventos adversos como "erros" simplifica indevidamente a complexidade dos sistemas sociotécnicos (STS) e limita abordagens eficazes para mitigação de danos.

Os autores propõem uma mudança de paradigma, substituindo a investigação de erros individuais pela análise de riscos sistêmicos (hazards), destacando a inadequação de métodos tradicionais, como a análise de causa raiz (RCA) e o modelo Swiss Cheese.

"Erro médico" é o termo correto?

Recentemente levantou-se um debate se o termo "Erro Médico" deveria se manter. O Colégio Brasileiro de Cirurgiões trabalhou no sentido de gerar uma mudança do termo, de modo que o foco do problema fosse revisto. Afinal, nem todo erro em Saúde se deve a uma atitude do Médico.

Confira a nota no site do CBC e a do CFM sobre esse assunto.

Caso clínico ilustrativo

Um paciente de 26 anos apresentou-se ao pronto-socorro com dor torácica e dispneia. A avaliação inicial sugeriu pneumotórax à esquerda, mas o raio-X, obtido com o paciente em posição prona, foi erroneamente interpretado como pneumotórax à direita devido a uma imagem espelhada. O erro foi identificado durante o consentimento informado, quando o paciente questionou a localização da dor. A reavaliação com ultrassonografia confirmou o diagnóstico correto, levando à inserção adequada do dreno torácico. A investigação hospitalar atribuiu a falha a indivíduos específicos, sem considerar fatores sistêmicos como pressão temporal, transições de cuidado e limitações tecnológicas.

A problemática do conceito de erro

O artigo questiona a definição tradicional de erro médico, destacando sua ambiguidade e a influência de vieses retrospectivos (hindsight bias e outcome bias). Erros podem ser classificados como ações indevidas (slips e lapses), falhas de planejamento (mistakes), ou ainda como eventos resultantes da interação entre múltiplos fatores. No entanto, atribuir erros a indivíduos sem considerar a complexidade do STS leva a soluções ineficazes, como treinamentos corretivos (blame and retrain), que não mitigam riscos reais. Além disso, os autores enfatizam que erro não é sinônimo de dano, pois a maioria dos eventos adversos resulta da interação entre diversos elementos do sistema.

O termo erro médico já está em desuso e foi substituído por uma terminologia que engloba diversas esferas da saúde.

A partir de agora, os assuntos enquadrados sob a terminologia “erro médico” serão reclassificados como “danos materiais e/ou morais decorrentes da prestação de serviços de saúde” (fonte: CFM)

Foco alternativo: riscos sistêmicos e STS

A proposta central do artigo é substituir a abordagem centrada no erro por uma análise baseada em hazards, ou seja, fatores do sistema que aumentam o risco de dano ao paciente. Exemplos incluem:

• Remoção de eletrólitos concentrados para reduzir eventos de administração errônea.

• Pressão por diagnósticos rápidos com informações incompletas.

• Transições de equipe e carga cognitiva elevada.

O modelo Systems Engineering Initiative for Patient Safety (SEIPS) é apresentado como uma ferramenta eficaz para avaliar a interação entre os componentes do sistema (profissionais, tecnologias, ambiente e tarefas), permitindo o desenvolvimento de estratégias de resiliência. Em medicina de emergência, onde o contexto é dinâmico e as decisões ocorrem sob incerteza, essa abordagem se mostra particularmente relevante.

Diagnóstico na emergência

Os autores discutem os desafios conceituais do diagnóstico na EM, onde o processo é frequentemente rotulado de forma simplista como certo ou errado. No entanto, definir erro diagnóstico é difícil, pois o diagnóstico pode se referir ao sintoma, à etiologia subjacente ou à decisão de disposição. A obrigatoriedade de inserir um código diagnóstico no prontuário eletrônico reforça essa visão reducionista. O caso clínico ilustra que diagnósticos preliminares evoluem com o contexto e não devem ser considerados erros quando adequadamente ajustados.

Próximos passos recomendados

1. Abandonar modelos ultrapassados – O Swiss Cheese Model e a RCA não são suficientes para sistemas complexos, sendo necessário adotar abordagens baseadas em fatores humanos.

2. ⁠Redirecionar a pesquisa – Parcerias com especialistas em fatores humanos são essenciais para compreender o trabalho real (Work-as-Done, WAD) em contraste com o trabalho idealizado (Work-as-Imagined, WAI).

3. ⁠Modificar investigações de eventos adversos – O objetivo deve ser compreender o STS em vez de buscar causas únicas, superando o viés What-You-Look-For-Is-What-You-Find (WYLFIWYF).

4. Influenciar políticas regulatórias e de financiamento – Organizações como The Joint Commission devem priorizar a análise sistêmica em vez de focar na culpa individual. Além disso, o financiamento para pesquisa em segurança do paciente deve ser equivalente ao destinado à pesquisa biomédica.

Conclusão

A fixação no conceito de erro médico tem prejudicado os avanços na segurança do paciente, particularmente na medicina de emergência, onde a complexidade exige um enfoque sistêmico. A mudança para a análise de hazards, a adoção de frameworks como SEIPS e o estudo do Work-as-Done podem transformar a abordagem da segurança em saúde, superando visões reducionistas e promovendo sistemas mais resilientes.

Referência

Ladell MM, Jacobson NL, Yale SC, et al. The problem with how we view medical (and diagnostic) error in emergency medicine. Acad Emerg Med. 2025;00:1-8. https://doi.org/10.1111/acem.15076