Síndrome compartimental abdominal: a armadilha do exame físico

Uma mulher de 52 anos está no terceiro dia de internação por pancreatite aguda. O abdome está distendido, os ruídos hidroaéreos sumiram e a pressão intra-abdominal medida chega a 24 mmHg, associada a uma disfunção renal nova: a creatinina subiu de 0,9 para 2,4. Um residente entra no quarto, palpa o abdômen com a mão e comenta que "está flácido, não deve ser compartimental". Esse raciocínio, repetido em plantões de UTI e cirurgia geral todos os dias, é exatamente o que atrasa o diagnóstico da síndrome compartimental abdominal.

O abdômen flácido tranquiliza. E é justamente essa tranquilidade o problema.

Síndrome compartimental abdominal: o exame físico engana

A ideia de que um abdômen sem tensão descarta hipertensão intra-abdominal está profundamente enraizada na formação cirúrgica. Faz sentido, em teoria: mais pressão deveria significar mais tensão à palpação. Na prática, não é bem assim. A pressão intra-abdominal resulta de um conjunto de fatores, não de um único sinal. Ela depende da complacência da parede abdominal e do volume de conteúdo dentro da cavidade, e esses dois elementos variam de paciente para paciente de forma que a mão do examinador simplesmente não consegue captar.

Um paciente obeso mórbido, por exemplo, já circula com uma pressão intra-abdominal basal mais alta do que um paciente magro, mesmo sem nenhuma intercorrência. Um paciente com trauma pélvico, empacotado com compressas na pelve, pode estar desenvolvendo hipertensão intra-abdominal sem que exista sequer uma forma simples de medir a pressão vesical naquele momento. A variação é tanta que a comparação mais usada nessa discussão vem de uma pergunta simples que um dos cirurgiões costuma fazer aos residentes: "como é que você mede febre? Você bota a mão na testa ou você bota o termômetro?" A lógica é a mesma. Pressão intra-abdominal, como temperatura, é uma medida, não uma impressão tátil.

Isso não significa que o exame físico seja inútil, mas que ele não pode ser o critério que descarta o diagnóstico. Se a suspeita clínica existe (paciente politransfundido, com sangramento volumoso na cavidade, ascite volumosa, distensão de alças, reposição excessiva de cristaloide ou quadros como pancreatite aguda e sepse), a pressão precisa ser medida. Não estimada.

https://youtu.be/5d3L7KlSNzM

Como medir a pressão intra-abdominal na prática

O método mais usado à beira do leito é a aferição por cateter vesical, com o paciente em decúbito, relativamente relaxado e a bexiga instilada com um pequeno volume de solução salina antes da leitura. É uma técnica simples, reprodutível e disponível em praticamente qualquer UTI. Existem alternativas, como a medida por cateter intragástrico, mas elas carregam mais variáveis de confusão: gastroparesia, o próprio estado de choque e a dificuldade técnica em pacientes obesos podem distorcer o resultado.

O ponto central é que a pressão intra-abdominal normal já varia por si só. Em um paciente sem comorbidades relevantes, ela costuma ficar em valores baixos, próximos de 5 mmHg. Em pacientes com obesidade importante, esse valor basal já nasce mais elevado. A hipertensão intra-abdominal propriamente dita começa a ser considerada a partir de valores na faixa de 10 a 20 mmHg, mas o número isolado não fecha diagnóstico algum. Ele precisa ser interpretado junto com a repercussão clínica do paciente.

Uma medida isolada não fecha o diagnóstico

Aqui está o erro mais comum depois que o exame físico já foi superado: tratar uma única aferição de pressão intra-abdominal como se fosse suficiente para decidir a conduta. Na prática, o valor pode oscilar de forma expressiva em curtíssimo espaço de tempo, dependendo da posição do paciente, da sedação, do enchimento vesical e até do momento do ciclo respiratório. É comum medir a pressão, encontrar um valor alto, remedir minutos depois e encontrar um número bem menor.

Por isso, a recomendação da sociedade internacional dedicada ao tema é clara: diante de uma primeira medida anormal, o passo seguinte é repetir a aferição de forma seriada, não decidir uma laparotomia com base em um único número. Entre a suspeita e a decisão cirúrgica, existe um espaço de manobras terapêuticas menos invasivas, como sonda nasogástrica, sonda retal, drenagem de líquido ascítico e, em alguns cenários, sedação e bloqueio neuromuscular para reduzir a tensão da parede. Todas elas servem para um único propósito: refinar o diagnóstico antes de indicar a cirurgia, sem atrasar a decisão quando ela realmente é necessária.

O abdômen aberto também engana: o mito da proteção automática

Existe uma segunda crença tão perigosa quanto a primeira: a de que um paciente com o abdômen aberto, coberto por uma bolsa de Bogotá ou por uma técnica de fechamento temporário do tipo Barker, está automaticamente protegido contra a síndrome compartimental. Não está.

O mecanismo mais comum é o excesso de compressas dentro da cavidade. Um tamponamento com oito compressas, quatro em cima e quatro embaixo, geralmente cabe sem gerar pressão excessiva. Um tamponamento com catorze, vinte, ou em casos extremos, dezenas de compressas, recria dentro daquele espaço fechado exatamente a mesma fisiologia de um abdômen fechado sob pressão. O segundo mecanismo é o plástico esticado demais na hora de montar a proteção temporária, o que também comprime o conteúdo abdominal como se a parede estivesse intacta. E, quando o comprometimento é retroperitoneal, o abdômen pode estar completamente aberto e mesmo assim desenvolver um quadro compartimental, porque a pressão se acumula em um compartimento que a abertura da parede anterior não alivia.

Um dos cirurgiões resumiu esse ponto de forma direta durante a discussão do tema:

"Barker não previne 100% de compartimento. Se o plástico ficar apertado ou se tiverem muitas compressas no abdômen, pode ter compartimental tanto quanto se o abdômen estivesse fechado."

É um lembrete simples, mas que muda a forma como a equipe deveria monitorizar esses pacientes na UTI, mesmo depois de uma cirurgia de controle de danos aparentemente bem-sucedida.

O único tratamento que realmente resolve

Diante de tanta variável (exame físico pouco confiável, medidas que oscilam, abdômen aberto que também pode comprimir) fica fácil perder de vista o que realmente trata a síndrome compartimental abdominal estabelecida, com repercussão orgânica. Todas as medidas menos invasivas citadas anteriormente ajudam a refinar o diagnóstico e podem, em alguns casos, evitar a cirurgia. Mas quando a fisiologia já está comprometida, elas não substituem a descompressão.

Um dos cirurgiões colocou isso sem rodeios: "eu acho que a compartimental só tem um tratamento, que é abrir a barriga. Todos os outros são para refinar o seu diagnóstico." Isso vale inclusive para o paciente que já havia sido submetido a um fechamento definitivo da parede abdominal. Se os sinais de descompensação aparecerem no pós-operatório, reabrir uma incisão bem-feita é uma decisão difícil, mas costuma ser a correta. Uma barriga aberta é sempre preferível a um paciente estável apenas na aparência, com todos os pontos fechados.

A pergunta que fica, então, não é apenas técnica. É sobre rotina: na sua UTI, a pressão intra-abdominal é medida de forma sistemática nos pacientes de risco, ou só quando o quadro já está grave demais para que a mão, sozinha, consiga ignorar?