Sangue, suor e traqueostomia: 5 lições vitais para não entrar em pânico na emergência

A perda de uma via aérea é, sem a menor sombra de dúvida, a situação mais "ansiogênica" e desesperadora que um cirurgião ou intensivista pode enfrentar. No silêncio de um plantão de UTI ou na correria do ps, o cenário muda em um piscar de olhos: o oxímetro começa a berrar, o paciente entra em estridor e o que era um procedimento controlado vira um pesadelo de hipóxia. Dominar a técnica de traqueostomia na emergência é o que separa o sucesso do desastre nesses segundos críticos. Como costumamos dizer no "mania de cirurgia", o pânico é o maior inimigo da técnica, e na via aérea, o tempo não é apenas ouro — é oxigênio cerebral.

Para não virar estatística e nem "passar mal" junto com o paciente, aqui estão as lições tácticas de quem vive com o bisturi na mão.

1. Respire fundo: a regra dos 10 segundos

Quando a cânula sai do lugar ou o sangue começa a brotar, 90% da sala entra em desespero total em menos de dois minutos. A resposta fisiológica da equipe é o caos. No entanto, enfiar o dedo ou tentar "futricar" o pescoço às cegas enquanto o monitor grita é a receita para o desastre e para o falso trajeto.

A primeira manobra não é com a mão, é com a mente: force-se a ter 10 segundos de "calma técnica". Use esse tempo para organizar o ambiente e, principalmente, reposicionar o paciente. Esqueça a pressa desordenada; sem o alinhamento axial, você vai falhar. Coloque o coxim exatamente nas escápulas para garantir a hiperextensão. Isso expõe a traqueia e traz a anatomia de volta para o lugar.

"A perda de via aérea é um negócio brutal. Vale a pena perder 10 segundos para estabelecer o ambiente e posicionar o paciente antes de tentar qualquer manobra heroica. Um pescoço mal posicionado é um labirinto sem saída."

2. O bougie e a traição do pescoço aberto

Aqui mora um detalhe técnico que separa os experientes dos novatos: a diferença entre a traqueostomia percutânea e a aberta. Na percutânea, o orifício foi dilatado e é "justo", o que facilita o controle. Já na traqueostomia aberta recente, o pescoço foi dissecado; há espaço por todos os lados. Se você tentar passar a cânula às cegas, ela vai deslizar "que nem manteiga" para o espaço subcutâneo, criando um falso trajeto em segundos.

Por isso, o bougie é seu melhor amigo. Sendo um guia fino, ele permite visualização e, acima de tudo, tato. A dica de ouro: ao progredir o bougie, você deve sentir a vibração característica dos anéis traqueais. Se sentiu os anéis, o jogo está ganho. Só então deslize a cânula sobre ele. Tentar repassar uma cânula em pescoço aberto sem guia é pedir para perder a via aérea definitivamente.

3. O poder do fio e o perigo do "erro do h"

Se você é o cirurgião que está operando, tenha misericórdia de quem vai ficar no plantão: deixe fios de reparo (stay sutures) de nylon na parede lateral da traqueia. Eles são o "fio de ariadne" no labirinto de um pescoço edemaciado. Se a cânula sair, o intensivista só precisa puxar esses fios para cima e para os lados para realinhar o orifício traqueal com a pele.

Mas atenção ao que chamamos de "erro do h". Alguns colegas ainda insistem em fazer retalhos traqueais em "h" (flap). Se você der o ponto de reparo nesse flap e alguém puxar o fio na emergência, o retalho pode dobrar para dentro da luz da traqueia. O resultado? Você fica com um "quadradinho de traqueia na mão" e uma obstrução total da via aérea. A recomendação dos especialistas é clara: prefira a incisão longitudinal (crânio-caudal). Ela evita vasos tireoidianos, é o segredo dos experts para facilitar ampliações de campo e não cria válvulas obstrutivas.

4. O dilema "por cima ou por baixo"

Em uma intercorrência com traqueostomia recente, o ego do cirurgião costuma ser o maior obstáculo. O sujeito quer resolver o problema pelo buraco do pescoço a qualquer custo. A regra de ouro é: se não há obstrução mecânica superior (como um tumor gigante), não tente ser herói no pescoço.

Se o paciente desestruturou, está sangrando e você não consegue passar o guia rapidamente, volte para o que você conhece: intubação orotraqueal convencional ("por cima"). É muito mais seguro garantir a via aérea por uma rota patente e conhecida do que ficar "futricando" em um pescoço sangrando na beira do leito. Uma vez garantido o tubo por cima, você pode fazer usar a técnica de seldinger ou um guia para realizar a troca ou revisão da traqueostomia em ambiente controlado, com luz e equipe de apoio.

5. A catástrofe: fístula arterial e a manobra de utley

O cenário final é o filme de terror de qualquer plantonista: a fístula traqueo-inominada. Ela se apresenta como uma "cachoeira de sangue" arterial jorrando pela cânula. Se isso acontecer, você tem poucos minutos antes do choque hipovolêmico ou da asfixia por broncoaspiração.

A solução é a manobra de utley. Mas cuidado com a anatomia: a teoria diz para enfiar o dedo indicador no estoma e comprimir a artéria contra o esterno. Na prática, o "dedo de cirurgião" muitas vezes não cabe no orifício — a menos que você tenha um "dedo de duende". Se o indicador não entrar, não perca tempo:

1. Use o dedo mínimo (mindinho) para tentar o tamponamento digital.

2. Se ainda assim não for possível, realize o hiper-insuflamento do balonete (cuff) da própria cânula com o máximo de volume que conseguir.

   
   

Essa pressão pode ser o tampão temporário necessário para o paciente chegar vivo à mesa de cirurgia.

Conclusão: além do sangue

A sobrevivência nessas emergências não depende de força, mas de calma técnica. Detalhes como a escolha da incisão longitudinal na cirurgia original — que poupa vasos e permite expansão rápida do campo — são o que separa o sucesso do desastre.

A curva de aprendizado na via aérea é íngreme. Esteja preparado, conheça seus guias e, acima de tudo, saiba quando abandonar o pescoço e voltar para a boca. No final do dia, o que importa é o oxigênio chegando ao pulmão, não importa por qual caminho.

E você, estaria pronto para manter a calma técnica quando a "cachoeira de sangue" começar, ou vai ser mais um a entrar em desespero em dois minutos?