Surviving Sepsis 2026: o guia de sobrevivência para cirurgiões (sem ler as 88 páginas)

O diagnóstico é clínico (parem de esperar o PCR)

Um dos pontos mais enfatizados é o resgate da soberania clínica. Existe uma tendência perigosa de "esperar o laboratório" para autorizar o início do tratamento. Na sepse, o exame reflete o passado; a clínica reflete o agora.

"A sepse é um diagnóstico clínico. Temos embates frequentes com a cirurgia por causa de PCR subindo ou leucocitose, mas não há evidência de que esses exames devam guiar o início ou escalonamento de antibióticos. O diagnóstico é a disfunção orgânica suspeitada à beira do leito."

Nota técnica para cirurgiões: Um "gap" crítico no SOFA 2.0 foi a exclusão do trato gastrointestinal. Enquanto a academia discute variáveis, o cirurgião sabe que o termo "íleo paralítico" é passivo demais. Devemos começar a falar em Lesão Intestinal Aguda. Da mesma forma que não aceitamos um "alvéolo paralítico", não devemos ver a disfunção intestinal como algo que "apenas precisa de jejum", mas sim como uma falência de órgão aguda que exige atenção hemodinâmica.

Adeus, qSOFA; bem-vindo, NEWS 2

O QuickSOFA (qSOFA) caiu em desuso como ferramenta de triagem. Ele se mostrou excelente para predizer mortalidade (prognóstico), mas péssimo para identificação precoce. Quando o paciente pontua no qSOFA, ele já está "passando do ponto".

A ferramenta da vez para o pronto-socorro e enfermarias é o NEWS 2.

• Acurácia superior: Identifica a deterioração muito antes do choque se instalar.

• Código sepse: A recomendação é que hospitais utilizem o NEWS 2 para ativar protocolos institucionais de resposta rápida.

• Foco na triagem: Ele permite que o cirurgião identifique aquele paciente "borderline" que ainda não chocou, mas que já está em franca falência compensatória.

A corrida contra o relógio

O tempo é o recurso mais escasso na sepse. A diretriz refina a janela de oportunidade conforme a gravidade e o risco:

1. Choque presente ou sepse confirmada: Antibiótico em até 1 hora. Sem discussões. Cada hora de atraso aumenta a mortalidade em 10%.

2. Dúvida diagnóstica sem choque: Até 3 horas para investigar.

3. O nuance do risco MDR: Se o paciente tem fatores de risco para germes multirresistentes (colonização prévia, internação prolongada ou uso recente de antibióticos de amplo espectro), o "tiro" inicial deve ser agressivo e imediato, independentemente de o choque estar instalado ou não. No paciente da comunidade, sem riscos, podemos ser mais criteriosos.

   
   

Noradrenalina no periférico: recrutar volume para ganhar tempo

Esqueça o dogma de que noradrenalina exige acesso central imediato. Se a PAM está baixa, o tempo que você gasta puncionando uma subclávia é tempo de hipoperfusão orgânica.

A fisiologia aqui é elegante: a noradrenalina em acesso periférico atua na venoconstrição, convertendo o volume não-estressado (aquela reserva de sangue que fica na capacitância venosa) em volume estressado. Na prática, você está "recrutando volume" do próprio paciente para aumentar o retorno venoso e o débito cardíaco. Estabilize primeiro no periférico; o central vem depois, com o paciente já seguro.

Enchimento capilar vs. lactato: o triunfo do exame físico

O estudo Andromeda é o grande validador do exame físico de excelência. O tempo de enchimento capilar (TEC) mostrou-se tão acurado quanto a dosagem de lactato para guiar a ressuscitação e identificar hipoperfusão tecidual.

Embora o guideline ainda recomende uma dosagem inicial de lactato para fins de prognóstico, o TEC é a ferramenta "custo zero" que permite ao cirurgião avaliar a resposta à fluidoterapia em tempo real, sem esperar a logística do laboratório.

Fluidos: o fim da "receita de bolo"

Os clássicos 30ml/kg ainda aparecem na diretriz, mas agora como uma média baseada em estudos históricos (Process, Arise, Rivers), e não como uma regra absoluta.

• A escolha do cristaloide: O Ringer Lactato (cristaloide balanceado) é superior ao Soro Fisiológico 0,9% para evitar a acidose hiperclorêmica. O Plasma-Lyte seria o "melhor dos mundos", mas seu custo elevado o torna menos viável.

• Exceções mandatórias: Se o paciente for neurocrítico, o Soro Fisiológico é obrigatório pelo aporte de sódio.

• O cenário do cirrótico: Pela primeira vez, a diretriz é clara: para pacientes cirróticos em choque séptico, a Albumina deve ser considerada precocemente na ressuscitação.

• Fluido-intolerância: Cuidado redobrado em cardiopatas, renais crônicos e pacientes com SARA. Se o paciente não responde às primeiras alíquotas, pare de dar volume e inicie a nora.

  
  

Alvos de PAM: quando 60 é o novo 65

O estudo 65-65 trouxe uma pérola fisiológica: para pacientes com mais de 65 anos, uma meta de PAM de 60 mmHg pode ser segura e até benéfica.

A teoria é que, ao reduzir levemente o alvo de pressão, você diminui a pós-carga (afterload). Em idosos que frequentemente já possuem alguma disfunção ventricular, essa redução da pós-carga pode, paradoxalmente, aumentar o débito cardíaco, além de poupar o paciente dos efeitos colaterais de doses excessivas de vasopressores.

A estratégia de saída: procalcitonina (Adapt Sepsis)

A procalcitonina (PCT) perdeu o posto de "termômetro para começar" antibiótico, mas consolidou-se na estratégia de desmame. Baseado no trial Adapt Sepsis, o uso de protocolos guiados por PCT para interromper a terapia antimicrobiana reduz, em média, um dia de tratamento com total segurança clínica. É uma ferramenta de redução de custos e de proteção contra a pressão seletiva de germes.

O foco é a urgência

Para o cirurgião, o Surviving Sepsis 2026 reforça que o controle do foco é uma corrida contra o tempo, idealmente resolvida em até 6 horas. No entanto, a diretriz abre espaço para o debate: às vezes, "menos é mais". Se uma drenagem percutânea resolve o foco de forma mais rápida e menos invasiva que uma grande cirurgia em um paciente instável, opte pela agilidade.

A estabilização hemodinâmica é o que permite ao paciente sobreviver ao trauma cirúrgico. Não "entregue o caso" para a UTI para ver o que acontece. A provocação final é de beira de leito: "Você está tratando a sepse do seu paciente com a mesma agilidade que trata uma hemorragia no centro cirúrgico?" Ambas são emergências tempo-dependentes. O foco é cirúrgico, mas a vida é sustentada pela ressuscitação agressiva.